美股股票做空的杠杆 DRG/DIP 2.0分组方案公布，能解决临床医生的“怨言”吗？
过去三年，DRG/DIP 支付方式改革的浪潮，汹涌席卷了全国超 9 成的统筹地区。
这场颠覆性的支付方式改革，影响着每一位临床医生。“一手拿手术刀，一手拿计算器”，几乎成了每一位临床医生适应这场改革时的初体验。
在开始与DRG/DIP交手时，临床医生时常因DRG/DIP的分组方案不够科学而被困住——
内科的病组复杂，科室总是亏损；外科新技术多，但DRG分组没纳入，常不能用；血液科疾病复杂，病组划分粗糙，经常全院绩效垫底，医生收入也一落千丈……在过往3年，来自临床的声音到最后往往一个问题：“DRG政策什么时候能稍微修改一下？”
7月23日，国家医保局举行新闻发布会，介绍DRG/DIP 2.0版分组方案。
《健闻咨询》注意到，与上一版分组方案相比，DRG（2.0版）分组方案的核心分组（ADRG）从376组升级至409组，对此前版本中的部分病组进行了优化和细化；DIP分组方案（2.0版）则包含了9520种核心病组，能够覆盖95%以上的住院病例。
根据相关通知，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区将直接使用2.0版的分组方案，而已经开展DRG/DIP付费的统筹地区则应在年底前完成2.0版分组的切换准备工作，在2025年开始使用2.0版分组方案。
值得注意的是，此次2.0分组方案的发布，还伴随着对多项配套政策的强调，包括特例单议机制、鼓励基金预付、健全完善谈判协商机制等。
这次分组的优化和升级，能解决临床大夫们的“怨言”吗？
核心分组增加33组，谁喜谁忧？
根据《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》，核心分组中一部分病组得到细化。
比如，在此前版本的核心分组中，只存在“心脏移植”这一个分组，但2.0版本的分组方案中，“心脏移植”被拆分为“心脏移植”和“心肺移植”这两个分组。
据发布会介绍， DRG 2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
在2.0版分组方案正式发布前，多名医保领域研究者都向《健闻咨询》表示，新版分组方案对分组进行细化是肯定的，因为此前1.0版和1.1版的分组方案都存在部分不够贴近临床实际情况的问题，所以才会基于临床的呼声和诉求进行更新。
2024年4月，国家医保局曾召开5场座谈会，邀请医疗机构人士参加，听取了关于DRG/DIP分组、医保费用结算、协同改革等方面的意见。而这些意见和建议，也帮助形成了2.0版的分组方案。
一位卫生政策研究者指出，从国际经验来说，医保部门本身也会对实施DRG的医院进行监测，观察DRG实施过程中成本的变化，监测到一定程度就会对DRG分组方案进行调整。
关于分组不够细致带来的弊端，临床一位前DRG领域医疗信息化行业从业者曾介绍说，比如一些妇产专科医院，就对新生儿领域的分组表达过不满。
在此前版本，新生儿相关分组中，手术组的数量很少，只分出来三类手术——一类心血管相关手术，一类腹部手术，一类其他手术。
这就导致很多复杂手术（比如新生儿头颅相关手术就是既复杂，成本又较高的手术）都只能归到其他手术里，而其他手术这个分组的定价一般不会太高，而那些专科医院做这类复杂手术的量又相对较高，这就导致这些医院做这类手术做的越多亏得越多。
《健闻咨询》注意到，在2.0分组方案中，新生儿相关手术分组由3个变成了4个，新增了一个“新生儿（出生年龄＜29天）除心血管 外复杂手术”的分组，这似乎正是对上述问题的回应和改善，不过这样分组的效果如何，能否解决妇产医院相关困境，仍有待地方医保局的落地。
一位接近DRG国家试点指导组人士表示，此次2.0版分组方案回应了临床要求细化和优化分组的呼声，但想要完全满足所有临床的期待是不现实的，因为DRG的本质是把非标准化的东西按照标准化的规则，逐渐进行标准化的过程。
“如果按照临床思维，病组可以无限细分下去，这样反而失去了DRG的本来意义。”
为监管异地就医做准备
《健闻咨询》注意到，2.0版本分组方案相关通知中的一个细节，跟1.0版本分组方案相关通知相比，存在微妙差异。
CHS-DRG细分组是对 《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》 376组核心分组的进一步细化，是DRG付费的基本单元。可以理解为国家制定的对细分组制定的参考标准。
在1.0版本分组方案相关通知中，针对细分组，要求是各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果等，制定本地的DRG细分组。而在2.0版本分组方案相关通知中，国家医保局要求，2024年新开展DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用2.0版的分组方案。
简单来说，在1.0时代，国家医保部门更鼓励地方建立符合地方特点的DRG细分组，国家医保部门的细分组方案可作为参考；但在2.0时代，国家医保部门则更鼓励地方直接使用已制定好的细分组方案，地方建立符合地方特色的DRG细分组的重要性相对降低了。
2.0版本分组方案相关通知指出，要“提高支付方式改革的规范性、统一性。”
上述接近DRG国家试点指导组人士表示，在1.0时代，医保数据的数量和质量均不佳，甚至不少地方医保部门、医疗机构的信息化水平也较差，所以不能强制要求地方落地1.0或1.1版本的分组方案，而是应该鼓励地方因地制宜探索符合自己地方特点的分组方案。
但经过了3年的试点探索，试点地区已经积累了足够标准化的医保数据，经过大数据处理，可以产生一个能够覆盖全国绝大部分医疗机构的分组方案，所以在2.0的新阶段，则更鼓励地区直接将国家的分组方案“拿来”使用。
多名医保政策研究者认为，这种变化也释放了一个信号，按照这样的改革路径，未来全国可能有望实现统一的分组方案，不再有地方差异。
亦有卫生政策研究者指出，异地就医曾是DRG无法监管的领域，也是不少医院收入的重要来源，但利用DRG监管异地就医的构想已经箭在弦上。而从1.0到2.0的变化，地区间的DRG分组差异逐渐变小，这可能也是为DRG监管异地就医做准备。
“DRG限制新技术入院”的问题，解决了？
每谈及DRG改革，“限制新技术入院”经常被医院和医生诟病。
“因为DRG分组方案的调整周期一般是2~3年，两三年前新技术使用的成本，所占的权重（即DRG病组对应分值）是没有统计数据的，这就导致新技术的应用受限，在临床上矛盾突出。”一位行业专家表示。
一位杭州某知名医院的心血管内科主任在DRG改革刚起步时曾向《健闻咨询》表示，在临床，DRG改革后倾向于选用成熟的、经典的技术，“因为分组落后于临床实践”。
我们用几个具体的疾病，可以更直观理解新技术和DRG支付之间当下的沟壑。
比如，上述心血管内科主任所常见的疾病“房颤”，在近十年国内其实发展出了安全、有效且不再需要终身抗凝的左心耳封堵术。在中部某城市，该病所入的DRG病组均费在4.5万元左右，但如果使用左心耳封堵术，其实际治疗费用应该在8.5万元左右。也就是说，如果临床使用了左心耳封堵术，医院每做一例手术，就会亏一例。
又如，针对下肢静脉曲张，目前该病的首选治疗方法是射频消融术，但这种疗法需要用到导管耗材，价格在9000元左右，但这一疾病在当地所入病组的支付标准也仅有9000元左右，也就是说医保支付仅够导管耗材的费用。
“病人只能去做传统的高位结扎和剥脱，这意味着医疗服务倒退了。”一位三甲医院血管外科主任曾表示。
在DRG改革扩面落地的数年，各地医保部门也逐渐关注到新技术面临的这一问题，曾数次细化本地分组规则。
上文提到的左心耳封堵术，2021年，杭州多家医院发现这一分组的问题，杭州市医保局和浙江省医保局向国家医保局反映这个问题，把它单独拿出来作为一个病组标准。但是有的地方就没那么幸运了。在上述中部某城市的一家三甲医院，其话语权没有杭州的医院那么大，无法说服医保部门修改分组，只能定下规矩：每个月心内科只能做1例左心耳封堵术。一年下来，该医院仅完成了15例病例的手术治疗。
在过往三年，很多地方都在探索DRG之外的其他补救措施——包括除外支付、点数追加补偿、新技术系数等。只是，几番探索下来，落地情况似乎都不容乐观。
除外支付的新技术目录迟迟未能公布、针对达芬奇机器人的点数追加补偿逐年退坡，医院仍旧困在DRG对新技术的限制里。
本次2.0版本分组方案的新闻发布会上，国家医保局强调了多次“特例单议”制度，直面过往DRG/DIP改革对新技术和新药械的限制。
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。但由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例单议机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。所以在2.0版本分组方案相关通知中，专门强调了“特例单议机制”。
在国家医保局看来，DRG/DIP改革并不排斥新技术和新药械，但仍需要在合理范围内使用，至于什么才叫“合理”，则非常依赖地方医保局的决定。
进院落地，DRG/DIP的“镇痛”还将继续
今年是医保支付方式改革三年行动计划收官之年，按原规划，全国所有统筹地区都将开展DRG/DIP支付方式改革工作。
根据数据显示，2023年，全国有超9成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费，25个省和新疆生产建设兵团已实现统筹地区全覆盖。
在DRG/DIP从试点走向全国的数年里，当暴露出的问题在各地医院复现时，临床医生曾做过反复的“拉锯”。
就拿新技术来说，医生反复在DRG/DIP的框架下做一次次申请和尝试。
但一位调研过全国多地的学者告诉《健闻咨询》，据他观察，各地申请新病组的成功率并不高。“想申请新的病组，医院要有勇气提出，要有话语权去影响医保部门，还要有足够的病例数来计算权重，更要求医保部门政务水平高，愿意为医院解决问题。”这么多条件加在一起，新增病组并不容易。
特例单议在很多地方发挥了重要作用。一位ICU主任曾表示，医院把所有特病单议名额都给了他们科室，否则他们亏损将更严重。
但现实中，更多的情况是“报而不批”。《健闻咨询》调研多地了解到，在一些地区，医疗机构申请特例单议的成功率并不高，在一些统筹资金较为紧张的地区，有医生甚至抱怨说“特例单议”形同虚设，几乎没有成功过。
一位接近国家医保局人士曾透露，“一些医疗机构对特例单议机制的使用，连1%都用不到。”这是因为，中央宏观政策和地方政策落地还需协同。
恰在此时，DRG/DIP病组库2.0到来，我们期待着试点先行区踩过的坑，在2.0到来之后，各地将不再重蹈覆辙。
但需要明确，DRG/DIP病组2.0解决的是分组合理性的问题，至于随着DRG/DIP改革所带来的次生变化——诸如医院关心的分值贬值问题、医生关心的结余和奖金挂钩问题、患者关心的被推诿问题，这些能否解决还有待进一步观察。
新一轮的磨合即将开始。
举报 文章作者
健闻咨询
相关阅读
全国各地医保部门集中约谈定点零售药店，规范医保基金使用希望全国各级各类定点零售药店正确认识维护医保基金安全的重要意义，准确把握当前医保基金监管全面从严的整体态势。
昨天 09:17 民生证券：DRG/DIP改革方案落地 关注相关投资机遇民生证券：DRG/DIP改革方案落地 关注相关投资机遇
07-24 08:43
一心堂披露接受约谈进展，该股6月以来累计跌超36%公告称，在后续经营管理过程中，公司将进一步强化内控管理，严格按照医保基金相关管理政策执行。
07-23 21:15
动态调整！医保支付方式改革 2.0版分组方案了解一下国家医保局对分组进行动态调整，形成了2.0版分组方案。
07-23 11:02
医保购药大范围线上化， O2O与连锁药店如何抢夺先机？可以说美股股票做空的杠杆，医保购药将迎来线上化全面加速时代。那谁能从中获利？谁能抢夺先机？
07-03 08:38 一财最热 点击关闭